Strīdi par operācijas laiku
Ķirurģiskai ārstēšanai ir liela nozīme aneirismu recidīvu novēršanā, komplikāciju mazināšanā un mirstības samazināšanā. Tā ir efektīva metode rūpīgai SAH ārstēšanai. Parasti operāciju 24 stundu laikā pēc SAH sākuma sauc par īpaši agrīnu operāciju; operāciju 3 dienu laikā sauc par agrīnu operāciju; operācija no 3 līdz 10 dienām tiek definēta kā vidēja termiņa operācija; operācija pēc 10 dienām tiek definēta kā novēlota operācija. Agrīna ķirurģiska ārstēšana var ne tikai samazināt atkārtotas asiņošanas risku, bet arī iztīrīt asiņu uzkrāšanos smadzeņu cisternā, radīt apstākļus turpmākai ārstēšanai un samazināt CVS sastopamību un smagumu. Lielākais risks aizkavēt operāciju ir atkārtotas asiņošanas iespēja jebkurā laikā.
Galvenais SAH ārstēšanas mērķis ir bloķēt intrakraniālo aneirismu, lai novērstu atkārtotu aneirisma asiņošanu. Ir divas galvenās metodes: endovaskulāra ārstēšana un kraniotomijas apgriešana. Tā kā atkārtotas asiņošanas risks pēc SAH ir augsts un prognoze ir ārkārtīgi slikta pēc atkārtotas asiņošanas, neatkarīgi no tā, vai tiek izvēlēta kraniotomija vai endovaskulāra ārstēšana, tā jāveic pēc iespējas ātrāk, lai samazinātu atkārtotas asiņošanas risku. Attīstoties mikroķirurģiskās un endovaskulārās ārstēšanas metodēm, atbilstošu ārstēšanas iespēju novērtējums, pamatojoties uz pacienta un aneirismas īpašībām, turpina uzlaboties.
PVO vadlīnijas iesaka agrīnu operāciju ieteikt pacientiem ar I un II pakāpes aneirisma SAH, agrīnu operāciju ieteicams veikt III pakāpes pacientiem, kuru stāvoklis uzlabojas, vēlīnā operācija ir ieteicama III pakāpes pacientiem, kuru stāvoklis pasliktinās, un operācija nav ieteicama IV pakāpes pacientiem. un V pacienti. AHA vadlīnijas stingri iesaka aneirisma apgriešanu aneirismas SAH ārstēšanai, lai samazinātu atkārtotas asiņošanas biežumu pēc SAH. Tiek uzskatīts, ka nav pierādījumu, kas pierādītu, vai agrīnas operācijas terapeitiskais efekts atšķiras no vēlīnās operācijas. Agrīna operācija ir ieteicama pacientiem ar labākiem rādītājiem.
Operācija, agrīna vai vēlīna operācija citiem pacientiem ir atkarīga no situācijas. Kanādas vadlīnijas iesaka agrīnu operāciju pacientiem ar labi novērtētu SAH un piesardzību vidēja termiņa operācijā, jo tā var izraisīt aizkavētu CVS. Eiropas vadlīnijas iesaka: Ārstēt aneirismas pēc iespējas agrāk, lai samazinātu atkārtotas asiņošanas risku, ja apstākļi to atļauj; ja iespējams, iejaukšanās jāveic 72 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās.
Pacientu atlase intervences terapijai
Intervences terapijas indikācijas galvenokārt ietver divus aspektus: 1. Ja pacients atrodas ierobežotā zonā tiešai operācijai vai stāvoklis neļauj operēt, tiek veikta vairāku vecāku artēriju oklūzija. Piemēram, milzu aneirismas, tostarp kavernozs sinusa segments, petrous segments, bazilārās artērijas segments vai iekšējās miega artērijas mugurkaula artērija; fusiform plata kakla vai bez miega aneirisma; ķirurģiska griešanas neveiksme; sistēmiskie apstākļi nepieļauj vai pacients atsakās no kraniotomijas 2. Saglabāt mātes artērijas caurlaidību, līdzīgi kā sackulārās aneirismas, kuras var ārstēt ar tiešu kraniotomiju; izmantot aneirisma embolizācijas terapiju ar stentu vai ārstēt lielas aneirismas, izmantojot asins plūsmas virziena ierīces.
Salīdzinot ar ķirurģisko ārstēšanu, endovaskulārajai intervences ārstēšanai ir mazāk traumu, zema riska un plašas indikācijas, un endovaskulāras intervences ārstēšanas tehnoloģija ir kļuvusi arvien nobriedušāka. Tomēr endovaskulārai intervences terapijai joprojām ir šādas kontrindikācijas: 1. Smaga asinsvadu līkumainība un arterioskleroze. 2. Aneirisma ir pārāk maza, lai katetru iekļūtu; aneirisma atrodas asinsvada distālajā galā, un to nevar sasniegt ar esošo mikrokatetru tehnoloģiju. 3. Milzīgas aneirismas nav piemērotas embolizācijai. 4. Pacienti ar neatgriezeniskiem asiņošanas traucējumiem vai asiņošanas tendenci.
Īsāk sakot, ķirurģiskajai ārstēšanai un endovaskulārai iejaukšanās ārstēšanai ir savas priekšrocības un ierobežojumi, un abām ir neaizstājama loma aneirismu ārstēšanā. Liela nozīme to recidīvu, mirstības un invaliditātes samazināšanā ir savlaicīgai kakla apgriešanai vai endovaskulārai embolizēšanai plīsuma aneirismas pēc SAH, kā arī saprātīgai pēcoperācijas ārstēšanai.